Wypełnienie rubryk oznaczonych  gwiazdką (*) jest obowiązkowe. Prosimy o wypisanie angielskich tłumaczeń. | 
Fields marked with asterisk (*) are obligatory. |

I. Dane 	
* Imię Nazwisko lub nazwa instytucji zgłaszającej | Name Surname or a name of the institution

* Adres korespondencyjny|Correspondence Address

	* E-mail, www 
	
	* Telefon kontaktowy | Phone	
II. INFORMACJE o PROJEKCIE | INFORMATION about  THE PROJECT  
prosimy o rzetelne wypełnienie części II , gdyż dane w nim zawarte będą używane we wszystkich materiałach promocyjnych. |
please, pay special attention to part II, as the information provided will be used in all promotional materials such as. |	
* Autor projektu dokumentującego | Author of the documentation 

* Tytuł | English Title	
Krótki opis procesu dokumentacji | Documentation process short description 	
* Technika | Technique in English:	
* Rok powstania | Year: 	
* Autor dokumentowanego projektu | Author of the project which is document

* Opis dokumentowanego projektu (max 1500 znaków) | Short description of the project which is document in English (max 1500 characters)
	
* III. INFORMACJE TECHNICZNE/TECHNICAL INFORMATION 	
1. rodzaj nadesłanych dokumentacji (zdjęcie, rysunek, film, etc....)  | Kind of documentation (photography, drawing, movie, etc.) :
	2. ilość, wymiar, czas trwania | number,  size, length of time 	
3. Wymagania ekspozycyjne | Exposition requirements:
	4. Montaż | Assembly:
	
Uwagi | Notes:

IV. Wypełniony formularz w wersji elektronicznej, wraz z podglądowymi materiałami (do 2 MB!) nadsyłać do 18 lutego 2011 na adresy: patioartcenter@gmail.com | sid@free.art.pl | tytuł e-maila: „Zgłoszenie SiD”
Please send us the completed form and the pictures (max 2 MB) till 18th February 2011, on e-mail: patioartcenter@gmail.com | sid@free.art.pl  | Title: Art. & Documentation application 

VI. Wypełniony i podpisany formularz należy wysłać do dnia 15.marca 2011 (data stempla) |
Please send the completed and signed form by 15th March 2011 (postmark) |

PATIO CENTRUM SZTUKI AHE
90-212 Łódź ; ul. STERLINGA 26.

V. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem 3 Festiwalu Sztuka i Dokumentacja  i akceptuję zawarte w nim warunki oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora Festiwalu danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 (Dz. U. Nr. 133, poz 883) oraz publikacji nadesłanych prac.  | 
I hereby declare that I have read and understood the rules and regulations of the 3 Art and Documentation Festival and I accept the conditions. I agree to the processing of my personal data by the organisers of the exhibition only for the purposes of the exhibition in accordance with Personal Data Protection Act 29.08.1997 (Dz. U. Nr. 133, poz 883) and I give my permission to publish the submitted artwork. 

........................................................................
data i podpis autora pracy | date & signature of the artwork author